Protocolo multimodal farmacológico perioperatorio para la cirugía de columna en pediatría / Multimodal perioperative pharmacological protocol in pediatric spine surgery

Introducción: La cirugía de columna es uno de los procedimientos con mayor morbimortalidad dentro de la población pediátrica; el manejo farmacológico del dolor en dicha población aún no se encuentra estandarizado. La analgesia multimodal trata de responder a esta problemática. Objetivo: Sobre la base de una revisión sistemática de la bibliografía, desarrollar un detallado protocolo multimodal farmacológico para el manejo del dolor pre- y posoperatorio intra/extrahospitalario para la cirugía de columna en niños. Materiales y métodos: Se realizó una revisión sistemática de textos completos en inglés o español en PubMed, Embase, Cochrane Library y LILACS Database publicados entre 2000 y 2021; se aplicó el diagrama de flujo PRISMA. Resultados: De 756 artículos preseleccionados, 38 fueron incluidos en la evaluación final. Dada la dificultad bioética de desarrollar trabajos en formato de ensayos clínicos con fármacos y combinaciones de ellos en la población pediátrica, desarrollamos un protocolo detallado de manejo del dolor pre- y posoperatorio por vía intravenosa/oral, intra- y extrahospitalario, para aplicar en niños sometidos a cirugía de columna. Conclusión: Logramos desarrollar un detallado protocolo multimodal farmacológico para el perioperatorio intra- y extrahospitalario de cirugía de columna en niños, sencillo y reproducible, tendiente a acelerar la recuperación funcional del paciente y disminuir los costos socioeconómicos globales. Nivel de Evidencia: II

Introduction: Spine surgery has one of the highest morbimortality rates in the pediatric population. Pain management has not been standardized on said population. Multimodal analgesia (MMA) was developed to resolve that problem. Objective: To develop, based on a systematic review, a detailed and original pain management multimodal pharmacology protocol for pre and post-operative (intra and extra-hospital) periods for the pediatric population undergoing spine surgery. Materials and methods: We conducted a systematic review of full texts in English and Spanish from PubMed, Embase, Cochrane Library, and LiLacs Database from 2000 to 2021. We used the PRISMA flow diagram. Results: From a total of 756 papers, 38 were included in the final evaluation. Considering the bioethical difficulties to develop a manuscript from clinical trials with drugs and drug combinations in the pediatric population, we developed an original and detailed pain management protocol for pre and postoperative (intra and extra-hospital) periods for the pediatric population undergoing spine surgery. Conclusion: Based on a systematic review, we succeeded in developing a simple and easily reproducible perioperative multimodal pain management protocol (intra and extrahospital), intending to expedite the patient's functional recovery and reduce global socioeconomic costs.Keywords: Spine surgery; pediatrics; post-operative pain; multimodal analgesia. Level of evidence: II

Manejo del dolor posoperatorio por cirugía de columna en la población pediátrica: Resultados preliminares / Pain management following spinal surgeries in pediatric patients. Preliminary results

Introducción: Aproximadamente el 80% de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía de columna refiere dolor moderado o severo en el posoperatorio inmediato. Objetivos: Describir la presencia de dolor y su intensidad durante el posoperatorio de una cirugía de columna en pacientes pediátricos y evaluar la eficacia del tratamiento analgésico actual. Materiales y Métodos: Se evaluaron pacientes sometidos a cirugía de columna, de entre 10 y 18 años, con capacidad mental para entender el propósito del estudio. Se utilizó el esquema de medicación estándar actual posoperatorio del hospital. Se constataron la presencia del dolor, la hora de comienzo, la localización y la intensidad (escala de valoración numérica), entre otras variables. Resultados: Se evaluó a 84 pacientes pediátricos, con una edad promedio de 12 años y 9 meses, al momento de la cirugía. Las etiología fueron: idiopática (41 casos), neuropática (14 casos), sindrómica (10 casos), muscular (7 casos) y misceláneas (12 casos). El puntaje promedio en la escala de valoración numérica fue de 2,1 antes de la cirugía; de 7,3 el día 1 posoperatorio y de 3,3 el día 6 posoperatorio/alta. El tiempo promedio de internación fue de 6.3 días, el costo económico global de la internación fue de USD1090 por paciente. Conclusiones: Un importante porcentaje de pacientes pediátricos refiere dolor moderado o severo en el posoperatorio de una cirugía de columna, tan solo la mitad recibe un esquema de manejo de dolor estandarizado y adecuado. El objetivo ulterior de este estudio será protocolizar el manejo del dolor con un enfoque multimodal. Nivel de Evidencia: III

Introduction: Around 80% of pediatric patients who undergo spine surgery report moderate to severe pain in the immediate postoperative (POP) period, and only half of them are treated according to an adequate and standardized pain management scheme. Objectives: To describe the type and intensity of POP pain in children who underwent spinal surgery and evaluate the effectiveness of the current pain management protocol. Materials and Methods: We assessed children between 10 and 18 years of age who were able to understand the purpose of the study. We recorded presence of pain, time of POP pain onset, location, and referred intensity of the pain using a numeric rating scale (NRS), among other variables. Results: Overall, 84 pediatric patients were evaluated. Mean age at surgery: 12 years and 9 months. Etiology: idiopathic (41 patients), neuropathic (14 patients), syndromic (10 patients), muscular (7 patients), and miscellaneous (12 patients). Mean preoperative NRS was 2.1 and 7.3 on POP day 1, 6.6 on POP day 2, 6.2 on POP day 3, 5.1 on POP day 4, 3.7 on POP day 5, and 3.3 on POP day 6/at discharge. Mean hospital stay was 6.3 days. The mean cost of hospital stay was USD 1090 per patient. Conclusions: A high percentage of pediatric patients who underwent spinal surgery reported moderate to severe pain in the POP period, and just half of them received a standardized pain management protocol. A pain management protocol with a multimodal focus should be considered in a near future. Level of Evidence: III

Liberación bulbomedular y artrodesis occipitocervical instrumentada en niños y adolescentes

Material y método: se presentan 3 niños entre 10 y 14 años. En cada caso, los diagnósticos originales fueron: síndrome del trígono cervical o C. de Opitz, secuela de sepsis neonatal con compromiso multiarticular y síndrome de Klippel Feil. Todos presentaron inestabilidad atloaxoidea y, en un caso, occipitocervical. Todos tenían compromiso neurológico grave a nivel bulbo medular. En los 3 casos se observó una importante limitación de la movilidad cervical media e inferior como consecuencia de artrodesis previa, anquilosis o defecto de segmentación, respectivamente. Un paciente tenía, como antecedente, 3 intentos fallidos de artrodesis occipitocervical sin osteosíntesis ; por su parte, otro paciente tuvo un intento de artrodesis occipitocervical simple no instrumentada sin éxito. En los 3 casos se efectuó algún procedimiento de descompresión bulbomedular: una resección transoral de apófisis odontoides, una resección del arco posterior del atlas y una resección del arco posterior del atlas más escamotomía del occipital y plástica de ampliación de la vaina dural. La inestabilidad fue tratada con artrodesis occipitocervical instrumentada, simultáneamente con la descompresión en un caso y en forma diferida en 2 casos, mantenida en halo-chaleco por un período aproximado de 5 meses. Resultados: en los 3 casos se obtuvo una adecuada artrodesis, la recuperación neurológica fue total en un caso y parcial en los otros dos. Conclusión: Es conveniente asegurar el éxito de una artrodesis occipitocervical, incorporando una estabilización interna, cuando la movilidad cervical por debajo se encuentre previamente restringida, ya que esta condición incrementa la demanda mecánica en la charnela occipitocervical

Artrodesis anterior: toracoscopía en escoliosis

En el segundo semestre de 1996 realizamos los primeros 4 procedimientos toracoscópicos en columna torácica anterior en la Unidad de Patología Espinal del Hospital Dr. Juan P. Garrahan, incorporando técnicas de incipiente aplicación en otros lugares del mundo. Se realizaron en 4 pacientes un total de 20 niveles de remoción discal y artrodesis anterior a nivel torácico. Tres fueron escoliosis idiopáticas y una escoliosis neuropática asociada con siringomielia. El objetivo fue, en 3 casos, aumentar el área transversal de artrodesis y la flexibilidad de la curva, y en un caso evitar el fenómeno "cigüeñal", debido a la inmadurez esquelética. Los procedimientos fueron siempre complementados por un tiempo posterior instrumentado en fecha distinta. Los valores angulares de escoliosis oscilaron entre 45 y 115 grados. El objetivo quirúrgico fue alcanzado en los 4 casos sin necesidad de conversión a toracotomía abierta. Demandó más tiempo quirúrgico y mayores requerimientos técnicos y anestésicos que una toracotomía convencional. Tuvimos un neumotórax como única complicación postoperatoria. La evolución postoperatoria inmediata, la rápida recuperación funcional, la buena cosmesis de la herida y el excelente resultado final motivan nuestro actual uso de la técnica como rutina, con frecuencia creciente y en variadas etiologías que requieran procedimientos vertebrales anteriores a nivel torácico

Osteoma osteoide en la columna pediátrica

Diecisiete pacientes con osteoma osteoide de la columna fueron evaluados retrospectivamente. El 70,6 por ciento eran mujeres (relación 1:3 varones/mujeres) y la edad promedio al diagnóstico fue de 10 años y 11 meses. El tiempo promedio de evolución del dolor fue de 10 meses. La mayoría de los pacientes presentaba dolor y éste mejoraba con aspirina. La rigidez espinal y las incurvaciones vertebrales se observaron solamente en los pacientes con localización dorsal o lumbar. La ubicación de las lesiones correspondió: 35,5 por ciento a la región cervical, 23,5 por ciento a la dorsal y 41 por ciento a la columna lumbar. Las formas extendidas, donde la osteocondensación tomaba parte del cuerpo, pedículos y lámina, se halló excluyentemente en las regiones dorsal y lumbar. Quince pacientes fueron operados y uno se hallaba en tratamiento incruento. Dos pacientes (13,3 por ciento) fueron reoperados, uno por remoción incompleta y el otro por aparente doble localización. El diagnóstico se realizó siguiendo el protocolo de radiografía (que tiene poca certidumbre), centellografía (que presenta alta sensibilidad) y tomografía axial computada (para individualizar la lesión). Se debe sospechar la presencia de un osteoma osteoide vertebral en un niño o adolescente con dolor espinal, usualmente con bastante tiempo de evolución, sensible a mejorar con aspirina y a veces con rigidez y escoliosis

Indicaciones del tratamiento quirúrgico en las deformidades congénitas de la columna

La actitud terapéutica ante una deformidad espinal de origen congénito se debe basar en el conocimiento de su evolución natural. Esta surge de la consideración del tipo de malformación, la región de la columna afectada, del número de vértebras malformadas, de la incorporación de vértebras sanas a la curvatura original y de la edad en el momento de la evaluación. El tratamiento quirúrgico de las deformidades espinales congénitas tiene dos etapas: la primera es la prevención y la segunda la corrección ; en líneas generales el defecto debe ser artrodesado con criterio preventivo y la curva con sentido definitivo. Los distintos tipos de tratamiento quirúrgico utilizados han sido: artrodesis posterior simple, artrodesis anterior simple, artrodesis combinada anterior y posterior, extirpación de hemivértebra, distracción sucesiva sin artrodesis y artrodesis anterior y/o posterior instrumentada. Las tres primeras técnicas reconocen el criterio de interferir con la evolución natural de la enfermedad y se realizan habitualmente en los niños pequeños. La última representa la cirugía clásica de corrección de curvas definidas y se plantea en los adolescentes. Las restantes tienen conceptos intermedios

Deformidades de la columna vertebral en la infancia y adolescencia / Spinal malformations in chilhood and adolecence

Los avancesque se experimentaron en la última década en loscampos deldiagnóstico y el tratamiento de lasdeformidades dela columna en la infancia y la adolescencia se han basado principalmente en eldesarrollo de la tecnología médica. En lo referente al diagnóstico, la rápida difusión y accesibilidad creciente de los métodos de imágenes, como la Resonancia Magnética (RM), no sólo han aportado mayores conocimientos en la patología tumoral espinal sino que también han permitido el descubrimiento en la infancia de afecciones queantes se intuían como características de los adultos. Este es el caso de la siringomielia, fácilmente diagnosticable por la RM, que cuando se desarrolla en edades tempranas provoca escoliosis. Esta afección también ha puesto de manifiesto la imperiosa necesidad de extremar los exámenes clínicos y neurológicos en el paciente, ya que de ellos se desprende su sospecha. La cuidadosa inspección de la sensibilidad y de los reflejos en los pacientes con escoliosis puede deparar más de una sorpresa. Así es como se ha podido sustraer una parte, numéricamente no muy importante pero cualitativamente significativa, de los pacientes previamente catalogados como poseedores de escoliosis idiopáticas al encontrárselos con esta patología.

Monitoreos intraoperatorios con potenciales evocados somatosensitivos en cirugía correctora de columna

La incidencia de daños neurológicos durante la cirugía espinal es variable y depende principalmente de la etiología de la enfermedad, de la severidad de la curvas, del implante utilizado y de la experiencia quirúrgica. Por ello se hace conveniente monitorear la función conductiva medular durante la cirugía correctora de las deformidades espinales. Ello se hace actualmente con el uso de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS). Los PESS son potenciales eléctricos que se generan en el sistema nervioso central en respuesta a estímulos eléctricos que se aplican distalmente al área operatoria (en miembros superiores, miembros inferiores o "cola de caballo") ; la señal evocada se registra proximal al campo quirúrgico, en el cuero cabelludo o en columna cervical, de modo que las maniobras operatorias que pudieran comprometer la función conductiva medular alterarían los parámetros del mismo. Las mayores ventajas de la utilización de los PESS son: a) el evaluar el grado de compromiso medular en el episodio agudo y proseguir su evolución: b) las determinaciones son objetivas y repetibles, y c) son sensibles a los cambios agudos traumáticos (debidos al manipuleo quirúrgico) como sistémicos (bipoxia, cambios anestésicos, etc.). Los cambios que puede experimentar el PESS son disminución de la amplitud y prolongación de la latencia. Las alteraciones más significativas del PESS son las variaciones del voltaje. En 29 pacientes se practicaron 30 cirugías, todas ellas controladas con monitoreo espinal mediante PESS. La causa más habitual de la intervención fue la escoliosis (23 pacientes) y de ellas 19 eran idiopáticas. La edad media de los pacientes fue de 17-8 años. Veinte pacientes tuvieron instrumentación Cotrel-Dubousset y 3 HIVS, siendo el resto misceláneas. Ninguno de los pacientes mostró signos neurológicos patológicos postoperatorios. El test del despertar es también un método útil para controlar eventuales lesiones motoras, y hasta tanto sea más accesible el uso de los potenciales evocados motores resulta conveniente seguir practicándolo como complemento del PESS. La utilización de todos esos elementos para prevenir eventuales complicaciones neurológicas en las cirugías raquídeas redundará en la mayor aceptación de las mismas y en una innegable tranquilidad para el paciente y el cirujano

Efectos colaterales de la terapia esteroidea en un caso de hepatitis crónica activa autoinmune / Side effects of steroid therapy in autoinmune active chronic hepatitis. Report of a case

Se presenta una paciente con diagnóstico de HCAA tratada con corticoides que sufrió osteoporosis marcada de su columna vertebral. Se le administró calcio y vitamina D, con buena evolución clínico humoral raidológica densitométrica. Se plantea como otra alternativa terapéutica para contrarrestar la osteoporosis inducida por corticoides, la utilización de calcitonina intranasal y vitamina D.

Escoliosis, siringomielia y malformación de Arnold-Chiari: las alteraciones espinales como manifestación inicial de estas últimas enfermedades

Se relatan 10 pacientes portadores de escoliosis y siringomielia y/o afección de Arnold-Chiari donde lo relevante del estudio es que el diagnóstico de la enfermedad neurológica oculta fue hecho posteriormente a la observación de la escoliosis. El diagnóstico había sido escoliosis idiopática del adolescente, actitud escoliótica y parálisis cerebral. La edad media de consulta fue de 6+11. Siete pacientes presentaban siringomielia con Arnold-Chiari, uno siringomielia aislada, y dos con Arnold-Chiari. La edad promedio del diagnóstico neurológico fue de 12+11. En 4 casosel mismo se realizó a posteriori de la cirugía vertebral. Uno de ellos concurrió 16 años más tarde con atrofia escapulohumeral. El dato más relevante del examen neurológico fue la alteración de los reflejos cutáneo-abdominales, asociada a veces a una banda de hipoestesia. El patrón de curva hallado fue: torácico izquierdo 4, torácico derecho 2, y doble torácico 1. El valor angular medio fue de 39 grados, con escasa rotación vertebral. El examen neurológico debe realizarse rutinariamente en todo paciente que consulte por escoliosis y ante "curvas atípicas", pacientes menores de 10 años, curvas torácicas izquierdas y "situaciones atípicas": curvas descompensadas con valor superior a los 20 grados, sin rotación vertebral, progresión de la curva no asociada al brote puberal, abolición o ausencia de los reflejos cutáneo-abdominales o banda de hipoestesia cutánea en tronco, es lógico pensar que puede existir una mielodisplasia oculta